Insuficienta renala

Insuficienta renala reprezinta reducerea capacitatii rinichilor de a asigura filtrarea si eliminarea produselor de rebut ale sangelui, de a controla echilibrul corpului in apa si saruri si de a regulariza presiunea sangvina.
Insuficienta renala, cronica sau acuta, nu este o boala in sine: ea rezulta din afectiunile care ating rinichii, caracterizata printr-o diminuare a numarului de nefroni, aceste unitati functionale al caror element principal este glomerulul, mica sfera in care se efectueaza filtrarea sangelui si unde se elaboreaza urina primara.
In insuficienta renala cronica atingerea glomerulara este ireversibila; gradul ei de gravitate este totusi variabil.
Cauzele sunt multiple; aproape toate bolile care ating rinichii pot evolua spre o insuficienta renala cronica. Ele se pot clasifica in doua categorii:
- bolile renale propriu-zise, fie ca ele ating exclusiv rinichii sau nu (diabet);
- bolile cailor excretorii, congenitale sau dobandite.
Insuficientele renale cronice minime sau moderate nu antreneaza, in general, decat putine semne. Ele sunt adesea diagnosticate in mod intamplator, de exemplu cu ocazia unui bilant privind hipertensiunea arteriala, prin proteinurie sau hematurie.
Insuficientele renale cronice mai avansate au, din contra, consecinte clinice si biologice importante si complexe. O insuficienta renala se complica aproape intotdeauna cu o anemie legata de diminuarea secretiei de eritropoietina de catre rinichi si antrenand o stare de oboseala, o gafaiala, dificultati in realizarea de eforturi fizice. Ea se poate manifesta printr-o hipertensiune arteriala; complicatii osoase grupate sub termenul de osteodistrofie renala, provocand o demineralizare osoasa si o intarziere a cresterii denumita nanism renal la copil; complicatiile nervoase antrenand indeosebi tulburari senzitive, chiar o paralizie motorie; o retentie de sodiu la originea consecintelor cardiace grave ca o insuficienta cardiaca stanga care se manifesta printr-un edem pulmonar acut; o crestere a nivelului potasiului in sange, aflata uneori la originea tulburarilor de ritm cardiac.
Diagnosticarea insuficientei renale se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii functiei de filtrare glomerulara printr-o crestere a nivelului sangvin al creatininei. Examenul consta in masurarea numarului de mililitri de plasma necesari pentru ca glomerulii sa se poata debarasa de aceasta substanta de origine musculara intr-un minut. Clearance-ul normal al creatininei este de 130 mililitri/minut.
Urmarirea regulata a cifrelor pentru clearance permite in plus sa se supravegheze evolutia unei insuficiente normale aflate sub tratament.
Subiectul trebuie sa urmeze un regim sarac in proteine si in sodiu (sare); alimentele bogate in potasiu trebuie sa fie evitate, chiar interzise.
Tratamentele medicamentoase lupta impotriva simptomelor insuficientei renale: antihipertensoare, derivati de vitamina D, calciu, medicamente destinate scaderii nivelului de fosfor si de potasiu in sange.
Dializa devine indispensabila atunci cand clearance-ul creatininei este mai mic de 10 mililitri/minut; exista doua tipuri de dializa: hemodializa, sau rinichiul artificial, in care sangele este epurat in afara organismului, printr-o membrana artificiala, si dializa peritoneala, in cursul careia peritoneul bolnavului este utilizat ca membrana de filtrare.
Grefa de rinichi este singura posibilitate de tratament definitiv al insuficientei renale.
Larg raspandita actualmente, grefa de rinichi priveste pacientii relativ tineri (pana la 60 de ani in medie) si a caror boala nu este susceptibila sa se reproduca pe grefon.
Insuficienta renala acuta. Este o insuficienta renala in care pierderea functiei renale este brusca, dar, in general, reversibila.
Spre deosebire de insuficienta renala cronica, insuficienta renala acuta se vindeca de cele mai multe ori fara sechele.
Dupa mecanismele in cauza, se deosebesc trei tipuri de insuficienta renala acuta.
■ Insuficienta renala acuta functionala este cauzata de un soc hipovolemic, antrenand o scadere a debitului sangvin care iriga rinichii, si nu de leziuni anatomice ale tesutului renal. Ea poate fi provocata de o hemoragie acuta abundenta, de o slabiciune cardiaca, de o deshidratare intensa, de o diaree persistenta sau in urma unor varsaturi abundente, unui soc alergic etc.
■ Insuficienta renala acuta organica este consecutiva unor alterari anatomice ale tubulilor sau ale tesutului interstitial al rinichiului. Aceste leziuni pot fi consecinta unei intoxicatii, unei reactii alergice, unui proces infectios etc.
■ Insuficienta renala acuta mecanica este legata de aparitia brusca a unui obstacol pe caile excretorii.
Semnul clinic cel mai revelator al insuficientei renale acute este anuria. Totusi, volumul urinelor poate sa nu fie decat diminuat, chiar poate sa ramana normal.
Compozitia urinei este modificata: urina este foarte concentrata in potasiu si saraca in sodiu in caz de insuficienta renala acuta functionala sau, invers, saraca in potasiu si bogata in sodiu, in caz de insuficienta renala acuta organica.
Ca pentru orice insuficienta renala, acesta se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii filtrarii glomerulare prin masurarea cresterii nivelului sangvin de creatinina la pacientii care au avut anterior niveluri normale, in caz de insuficienta renala acuta mecanica, trebuie facut apel la urografie, ecografie si la scaner cu scopul de a vizualiza obstacolul.
Insuficienta renala acuta functionala dispare rapid dupa tratarea cauzei sale: transfuzie masiva in caz de hemoragie, perfuzare de ser salin in caz de deshidratare etc. Totusi, daca acest tratament nu este intreprins destul de precoce, ea poate sa se tramsforme intr-o insuficienta renala acuta organica, mai severa.
Insuficienta renala acuta organica dispare, in general spontan, in doua sau trei saptamani, perioada in timpul careia trebuie de cele mai multe ori sa se recurga la metodele de epurare extrarenale (hemodializa sau dializa peritoneala).
Insuficienta renala acuta mecanica este, in general, rapid reversibila dupa o interventie chirurgicala constand in indepartarea obstacolului sau in derivarea urinei intr-o modalitate care sa asigure reluarea functiei renale. Totusi, la unii bolnavi, dereglarile sangvine generate de insuficienta renala sunt acelea care, inaintea oricarui act chirurgical, necesita o epurare a sangelui prin hemodializa